Wzór formularza oferty - Załącznik nr 1 do SIWZ
......................................................
    (pieczęć adresowa firmy Oferenta)

Gmina Stoszowice
                                                        			Stoszowice 97
57-213 Stoszowice

OFERTA

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na zadanie pn.

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

1.	Oferujemy wykonanie wyżej wymienionych robót za następującą cenę ryczałtową:

       Cena netto (łącznie): …………………………………………………………………….. PLN

       słownie złotych: ………………………………………………………………………………...

       Podatek VAT (łącznie):…………………………………………………………………… PLN

 słownie złotych: ………………………………………………………………………………..,

 cena brutto (łącznie): ……………………………………………………………………... PLN

 słownie złotych: ………………………………………………………………………………...

Oświadczamy, że:
1.	W cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji 
przyszłego świadczenia umownego oraz, że cena nie zostanie zmieniona w trakcie  wykonania przedmiotu umowy.
2.	Przedstawiona w ofercie cena nie stanowi ceny dampingowej i złożenie oferty nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji.
3.	Powyższa kwota nie podlega zmianie z tytułu wzrostu cen na rynku, w trakcie wykonywania robót.
4.	Uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia.
5.	Roboty objęte niniejszym zamówieniem wykonamy w terminie: do 15.10.2014 r.
6.	Na wykonane roboty i wbudowane materiały udzielamy 5 lat gwarancji.
7.	Uważamy się za związanych ofertą na czas wskazany w SIWZ, tj. na okres 30 dni od daty terminu składania ofert.

8.	Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.
9.	Zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5 % wartości robót brutto 
      zobowiązania wniesiemy w formie ………………………………………………………                                         
                                                                                        (wypełnia Wykonawca)

10.	Do oferty dołączamy następujące dokumenty:

1) …………………………………………………………….

2) …………………………………………………………….

3) …………………………………………………………….

4) ……………………………………………………………..

5) ……………………………………………………………..

  ………………………………………………………………...
                          (wypełnia Wykonawca)

NIP Wykonawcy: …………………………………………...................

REGON Wykonawcy: …………………………………………...........

Numer telefonu Wykonawcy:………………………………………….

Numer faksu Wykonawcy:…………………………………………......

E-mail Wykonawcy: ……………………………………………………

Imię i nazwisko osoby wpisanej w dokumentach rejestrowych przedsiębiorstwa lub imię i nazwisko osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą:   
                                                                                       ……………………………………………….

                                                               Podpisano :

..................................................., dnia .....................................
Miejscowość 					Data

        ………………………………………………
                                    (imię i nazwisko i podpis)
                                                                       Podpis osoby fizycznej lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych 
                                                               do zaciągania  zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym upoważnieniu.

Wzór formularza oświadczenia - Załącznik Nr 2  do SIWZ

......................................................
(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

Oświadczenie o spełnianiu warunków art. 22 ust. 1 Pzp. 

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych                        (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 tekst jednolity z późn. zm.),
przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na zadanie, pn.: 

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

Ja (imię i nazwisko) ...............................................................................................................................

reprezentując firmę (nazwa firmy, adres)...............................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: 

1.	Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli    ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2.	 Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie.            
3.	 Dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania 
   zamówienia.
4.	 Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

                                                           Podpisano:

				                     ................................................................					                                                  (imię, nazwisko i podpis)

      Podpis osoby fizycznej  lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych      
do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym upoważnieniu.

Wzór formularza oświadczenia – Załącznik Nr 3 do SIWZ

......................................................
(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

Oświadczenie o nie podleganiu wykluczeniu z postępowania 
art. 24  ust. 1 Pzp.

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych         (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, 984, 1047, 1473),
przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn:

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

Ja (imię i nazwisko) ...............................................................................................................................
reprezentując firmę (nazwa firmy, adres) ..............................................................................................
................................................................................................................................................................
w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu                             z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia  29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907, 984, 1047, 1473).
Art. 24 1. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1)	wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a)	wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego,                      z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;
2)	wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono,                 z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3)	wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4)	osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku                       z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5)	spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)	spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7)	spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)	osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
9)	podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
10)	wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo,               o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku;
11)	wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.
Na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej kwestii zawartej w oświadczeniu.

		Podpisano:

Miejsce i data: .......................................
					...............................................................                            
                                                                                                                             (imię, nazwisko i podpis)

                                                                              Podpis osoby fizycznej lub osób figurujących w rejestrach                                                                                 uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta
 lub we właściwym upoważnieniu.

Wzór formularza oświadczenia  -  Załącznik nr 4 do SIWZ

......................................................
    (pieczęć adresowa firmy Oferenta)

INFORMACJA
o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, 
 o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy - PZP

Nazwa i adres Wykonawcy:  

…………………………………………………………………………….................…….……………………………………………………………………………….....................

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym                       w trybie przetargu nieograniczonego, na zadanie, pn.: 

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy - PZP informuję, że podmiot, który reprezentuję/reprezentujemy:

……………………………………………………………………………………………
(nazwa firmy)

1. nie należy do grupy kapitałowej*

2. należy do grupy kapitałowej i w związku z tym przedkładamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy -  PZP*.

*Niepotrzebne skreślić

................................, dnia ......................			..................................................................						                                             imię, nazwisko (pieczęć) i podpis/y osób/osoby
                                                                                upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

Uwaga:
„Informację o przynależności do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy – PZP” składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Wzór formularza - Załącznik Nr 5  do SIWZ

......................................................
(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

          O zamówienie ubiegać się może Wykonawca, który wykaże zrealizowanie, w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, co najmniej dwóch zamówień  polegających na wykonaniu robót budowlanych odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot niniejszego zamówienia:
-  co najmniej 2 (dwie)  roboty budowlane podobne z zakresu do przedmiotu zamówienia, przy czym minimalna wartość każdej z tych prac musi wynosić 200.000,00 zł brutto, 
Niniejsze roboty budowlane musza polegać na wykonaniu:
1/ minimum 1 (jednej) realizacji obiektu zabytkowego:  
2/ minimum 1 (jednej) przy remoncie, przebudowie lub budowie łukowych ceglanych obiektów mostowych lub wiaduktów.

Lp	Nazwa zadania                i miejsce wykonania zadania,
 nr rejestrowy zabytku	Całkowita 
wartość prac 
 brutto
(w PLN)	Wartość prac brutto,  które wykonał Wykonawca                  (w PLN)	Termin realizacji zadania	Zamawiający (nazwa, adres, telefon)	Nazwa Wykonawcy	
				Rozpoczęcie
(miesiąc, rok)	Zakończenie 
(miesiąc, rok)			
1	

2	

3	

	Oferent jest zobowiązany załączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, (wystawionych przez ich odbiorcę), określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 
Zamawiający wymaga aby do wykazu załączyć dowody (poświadczenia) do co najmniej dwóch powyższych robót. 

Dowodami o których mowa powyżej są: 
- poświadczenie lub dokument potwierdzający, że wykazane roboty  budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone;
- inny dokument – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia.

W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów o których mowa wyżej. 

Zamawiający dopuszcza w miejsce poświadczeń (dowodów) przedkładanie dokumentów potwierdzających należyte wykonanie robót określonych w § 1 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia  2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz.U. Nr 226, poz.1817).

................................, dnia ......................			..................................................................						                                             imię, nazwisko (pieczęć) i podpis/y osób/osoby
                                                                                upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

Wzór formularza - Załącznik Nr 6  do SIWZ

WYKAZ PERSONELU

Zamówienie publiczne, pn.:

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

Wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami nt. kwalifikacji zawodowych  niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu pełnionych funkcji:

OŚWIADCZAM (Y), ŻE
zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:

 1/ Imię i nazwisko Kierownika budowy  ................................................................................                                                                         

 2/ Numer aktualnych uprawnień zawodowych  oraz nazwa instytucji wydającej uprawnienia

…………………………………………………………………………………………………

3/ Wymieniona osoba jest/ nie jest pracownikiem Wykonawcy * ( niepotrzebne skreślić).

4/ Dokument potwierdzający, że kierownik budowy posiada co najmniej 2-letnią praktykę  zawodową na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru zabytków (dotyczy całego okresu pracy zawodowej).     

L. p.	
Nazwa zadania	
Zakres prowadzonych
 robót
	
Adres zabytku nieruchomego               i numer rejestrowy zabytku,                   w którym prowadzone były roboty	Czas pełnienia funkcji kierownika budowy nad robotami przy obiekcie zabytkowym
(od … do …)
- podać miesiąc           i rok rozpoczęcia              i zakończenia kierowania robotami	
Nazwa i adres Inwestora	
1.	
					
2.	

3.	

4.

					

Do wykazu  należy dla poszczególnych osób należy dołączyć:
- min. 1 szt. referencji lub innych dokumentów (protokoły odbioru robót) potwierdzających, że osoba Kierownika budowy kierowała w/w robotami. Dokumenty te muszą potwierdzać miejsce wykonywania wyszczególnionych robót, czas ich wykonywania, zakres tych robót oraz stwierdzenie, że roboty te zostały wykonane z należytą starannością i były w sposób prawidłowy kierowane przez wymienioną osobę, 

    

………………………. dnia……………………
Miejscowość 			Data

..............................................................................
[czytelny podpis lub podpis z pieczątką
imienną osoby(ób) upoważnionej(ych)
                 do reprezentowania Wykonawcy]

                                   

 Wzór formularza - Załącznik Nr 7 do SIWZ

…………………………………... 
(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

   Informacja o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie  zamówienia pn.: 

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

	Nazwa	Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania	Adres	Telefon	Podpis /Podpisy osób prawnie upoważnionych przedstawicieli  każdego                        z partnerów	
Lider	

………………….	

..……………...	

……………...	

………….	

………………….	
Partner 1	

………………….	

……………….	

……………...	

………….	

………………….	
Partner 2	

………………….	

………………..	

………………	

………….	

………………….	
Partner 3	

………………….	

………………..	

………………	

…………	

…………………..	

………..	

………………….	

………………...	

………………	

…………	

…………………..	

                                                                                         ………………………., ……………..
                                                                                                  miejscowość                data 

              
   Wzór formularza - Załącznik Nr 8 do SIWZ 

 (pieczęć adresowa firmy oferenta)

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

My niżej podpisani reprezentujący Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczamy, że w przypadku udzielenia nam zamówienia publicznego pn.:

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

będącego przedmiotem niniejszego postępowania zamierzamy zawrzeć umowę o współpracy                    w celu realizacji niniejszego zamówienia.

Pozostaniemy związani tą umową przez okres niezbędny dla realizacji zmówienia nie krócej jednak, niż okres przewidziany umową z Zamawiającym, łącznie z okresem zgłaszania wad. 

Będziemy solidarne odpowiadać za zgodną z warunkami umowy zawartej z Zamawiającym realizację zamówienia.

Wspólnie ustanawiamy Lidera firmę (........................), który będzie w naszym imieniu występował we wszystkich sprawach związanych z realizacją przedmiotu zamówienia . 

Ustanawiamy (.................................), jako pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu       o udzielenie zamówienia. 

Nazwa firmy	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia	Data	Podpis/Podpisy osób prawnie upoważnionych przedstawicieli każdego z partnerów	
(..........)	(..........)	(..........)	(..........)	
(..........)	(..........)	(..........)	(..........)	
(..........)	(..........)	(..........)	(..........)	

                                                                                              ………………………., ……………..
                                                                                                         miejscowość                data 

Podpis/podpisy osób upoważnionych 		             (......................................)
do podpisania oferty

 Wzór formularza - Załącznik Nr 9  do SIWZ 

......................................................    
(pieczęć adresowa firmy oferenta)

CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA, JAKĄ WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM

Przetarg nieograniczony na zadanie pn.: 

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

L. p.	Zakres powierzonych robót	Wartość powierzonej części zamówienia 
(w PLN)	
		netto	brutto	

			

			

Nazwa (firma) Podwykonawcy: ………………………………………………………………………
(Wpisać tylko w przypadku, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby tego Podwykonawcy na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
Jeśli Wykonawca nie powołuje się na zasoby innego podmiotu, Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę jedynie części zamówienia, jakie chce powierzyć Podwykonawcom).

………………………., ……………..
        miejscowość                data                    Podpisano:

                                                                                 ....………………………………………………
                                                                            (imię, nazwisko i podpis)
                                        Podpis osoby fizycznej lub osób figurujących w rejestrach 
                                        uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta 
                                        lub figurujących  we właściwym upoważnieniu

                                                                                                                                              Wzór formularza upoważnienia 
do podpisania oferty -  Załącznik Nr 10 do SIWZ

......................................................
    (pieczęć adresowa firmy oferenta)

UPOWAŻNIENIE

Zarejestrowana nazwa firmy: ...................................................
Siedziba firmy: .........................................................................
Adres firmy: .............................................................................
Telefon firmy: ..........................................................................
Miejsce rejestracji lub wpisu do ewidencji: ............................

1.	Upoważnionym przedstawicielem do uczestnictwa w przetargu, podpisywania oferty oraz innych dokumentów związanych z postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia                 publicznego pn.:

„Srebrna Góra, Wiadukt Żdanowski (XX w.): wykonanie niezbędnych prac zabezpieczających w ramach remontu i rewaloryzacji – kontynuacja prac”

i podejmowania decyzji w imieniu firmy jest:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Upoważniam Zamawiającego, lub jego upoważnionych przedstawicieli do przeprowadzenia badań mających na celu sprawdzenie oświadczeń, dokumentów i przedstawionych                             informacji oraz do wyjaśnienia wszystkich aspektów zgłoszonej oferty.

3.	Deklarujemy, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w ofercie                                 i załącznikach są aktualne i kompletne.

Miejsce i data: ................................                   .......................................................................................
			                                   (podpis osoby fizycznej lub przedstawiciela upoważnionego
                                                                                                              w dokumentach rejestrowych)

Miejsce i data: ................................                   .........................................................................................
			                                     (podpis osoby fizycznej lub przedstawiciela upoważnionego 
                                                                                                             w dokumentach rejestrowych)

Miejsce i data: ................................                     ...................................................................................			                                                (podpis upoważnionego przedstawiciela)