miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  UDOSTĘPNIENIE  AKT  ORAZ  WYDANIE  UWIERZYTELNIONYCH  KOPII 

.........................................

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
 Imię i  nazwisko 
	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica / Plac*
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 35 i art. 73 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego (jednolity tekst Dz. U. z 2000r., Nr 98 poz. 1071 z późniejszymi zmianami).

WNOSZĘ  O  UDOSTĘPNIENIE  AKT  

C	 DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI	
 Nazwa i rodzaj inwestycji

 	

 ...................	 Ulica / Plac*
	 Nr 
	 Nr lokalu	
 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb
	 Nr  działki 
	 Arkusz mapy
	 Obręb

 	 	 	 	 	 	

WNOSZĘ O WYDANIE UWIERZYTELNIONYCH KOPII DOKUMENTÓW*

D	 WYSZCZEGÓLNIENIE DOKUMENTÓW 	

 	

 	

E	 UZASADNIENIE WAŻNEGO INTERESU STRONY -  w przypadku żądania wydania uwierzytelnionych kopii	

 	

F	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		dowód stwierdzający, że wnioskodawca jest stroną w prowadzonym postępowaniu,		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,		
3.				
4.				
5.				
6.				

 Miejsce na znaki opłaty skarbowej	
w przypadku wniosku o wydanie 
uwierzytelnionych kopii dokumentów

 	
	podpis wnioskodawcy		

*     niepotrzebne skreślić