.............................................
              imię i nazwisko
.............................................
                   adres
.........................................................
                   telefon
.........................................................
                 PESEL
.........................................................
                 NIP

O  ś  w  i  a  d  c  z  e  n  i  e  
o  stanie  majątkowym
 
W związku ze złożonym wnioskiem z dnia ............................ w sprawie..................................................................................................................
podatku od nieruchomości -  oświadczam, co następuje:

I.  Przyczyna powstałych zaległości: ....................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
II.  Sytuacja materialna Strony:
1. Wysokość   dochodów   własnych netto   (proszę właściwie podkreślić        i uzupełnić oraz dołączyć  stosowne zaświadczenie)
a/  ze stosunku pracy  ................................................................................
b/  z  działalności  gospodarczej  /proszę podać jej zakres/ ........................
     ................................................................................................................
c/ z gospodarstwa rolnego /proszę również podać jego powierzchnię          i zakres działalności rolniczej / ...............................................................
    .................................................................................................................
d/   pozostałe /proszę właściwe podkreślić i uzupełnić/
	   -  renta /inwalidzka gr ........,  rodzinna/
	   -  emerytura      ..................
-   prace zlecone .................
-   zasiłek dla bezrobotnych  ..................
	  -   zasiłek  z opieki społecznej  ................
	  -   alimenty .................
2. Wysokość  dochodów netto  osób   pozostających   we  wspólnym  gospodarstwie domowym /proszę właściwe podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenia i podać stopień pokrewieństwa)
a/ ze stosunku pracy  ...................................................................................
b/ z działalności gospodarczej (proszę podać jej zakres) ............................
    ..................................................................................................................
c/ z gospodarstwa rolnego /proszę również podać jego powierzchnię         i zakres działalności rolniczej ..................................................................
    .................................................................................................................

d/ pozostałe (proszę właściwe podkreślić i uzupełnić)
	  -   renta /inwalidzka gr ...... ,  rodzinna/
    -   emerytura  .........................
	  -   prace zlecone .......................
    -   zasiłek dla bezrobotnych ......................
        -   zasiłek z opieki społecznej ...................
	    -   alimenty ............
3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Strony w tym ilość dzieci uczących się /proszę podać płeć wiek i rodzaj szkoły do których uczęszczają/
	..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................
4.  Posiadany majątek zajmowane mieszkanie 
A.   Nieruchomości /proszę podkreślić i  uzupełnić/
 -  dom jednorodzinny                                 o pow.  ...............
 -  mieszkanie spółdzielcze lokatorskie       o pow. ................
 -  mieszkanie spółdzielcze własnościowe  o pow.  ..............
 -  mieszkanie kwaterunkowe                      o pow.  ..............
 -  mieszkanie   komunalne /tj.  mieszkanie  kwaterunkowe  wykupione   na własność/  o pow.  ...........
 -  działka budowlana o pow. ...........  

A1. Miesięczna  wysokość opłat eksploatacyjnych /proszę dołączyć kopie rachunków/
-  czynsz                      ....................
-  energia elektryczna  ...................
      -  gaz                           ....................

B. Środki  transportowe /proszę właściwe podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny i  rok produkcji/ 
 - samochody ciężarowe  .......................................................................
 - samochody osobowe    .......................................................................
 - inne np. przyczepy       ........................................................................

 C. inne składniki majątku: np. oszczędności, udziały i akcie w spółkach prawa handlowego ................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
5. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy - jeśli znajduje się Pan/Pani  na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy .....................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
III.  Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną Strony np. choroba, wypadek, kradzież, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku. Proszę również podać swój wiek ...............................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................

IV. Uwagi /np. posiadane zaległości - wyszczególnienie z jakich tytułów i na jaką kwotę/ - ..................................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
V. Złożony wniosek dotyczy ulgi ..........................................................................
     ....................................... w zakresie /proszę właściwe podkreślić i uzupełnić
-	umorzenia zaległości wraz z odsetkami
-	 umorzenia odsetek
-	umorzenia odsetek i rozłożenia zaległego podatku na raty (ilość rat ....../,
a w razie nieumorzenia odsetek – rozłożenia płatności zaległego podatku wraz z odsetkami na raty /ilość rat ....../

V.  Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań - za co, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.

........................................					......................................... 
          data							    podpis Zobowiązanego