Załącznik Nr 3 do SIWZ

..........................................................
(miejscowość i data)

.............................................................

.............................................................

.............................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia w okolicznościach o których mowa
w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pn. „Poprawa bezpieczeństwa w Górach Sowich - Zakup pojazdu pożarniczego dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Przedborowej”, w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.

…………………………., dnia ……………………

..........................................................................................
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)

..........................................................................................
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)*

* jeżeli wymagana jest reprezentacja łączna