Wykaz załączników do niniejszej INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW
Załącznikami do niniejszej IDW są następujące wzory:

l.p.	Oznaczenie Załącznika	Nazwa Załącznika	
1.	Załącznik nr 1 oraz 1.1	Zał. nr 1 - Formularz Oferty 
Zał. nr 1.1. - Formularz Rozliczeniowy 	
2.	Załącznik nr 2	Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu.	
3.	Załącznik nr 3	Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia	
4	Załącznik nr 4	Wykaz robót budowlanych.	
5.	Załącznik nr 5	Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu niniejszego zamówienia.	
6.	Załącznik nr 6	Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. 	
7.	Załącznik nr 7	Oświadczenie, że zastosowane przydomowe biologiczne oczyszczalnie ścieków legitymować się będą dokumentem wystawionym przez notyfikowane przez Komisję Europejską laboratorium, potwierdzającym zgodność ze zharmonizowaną normą europejską PN-EN12566-3, *do oświadczenia należy załączyć pełen raport (…) 	
8.	Załącznik nr 8	Zestawienie przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków zgodnych z normą PN-EN12566-3, jakie zostaną zamontowane we wskazanych lokalizacjach w trakcie realizacji niniejszego zamówienia.	
9.	Załącznik nr 9	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej.	
10.	Załącznik nr 10	Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia	
Wskazane w tabeli powyżej załączniki Wykonawca wypełnia stosownie do treści pkt. 9 i 10 niniejszej IDW.
Zamawiający dopuszcza zmiany wielkości pól załączników oraz odmiany wyrazów wynikające ze złożenia oferty wspólnej.
Wprowadzone zmiany nie mogą zmieniać treści załączników.
Uwaga: Wszystkie załączniki winny zostać wypełnione przez Wykonawcę (wyjątek stanowi załącznik nr 1.1. – Formularz Rozliczeniowy, którego załączenie i wypełnienie jest fakultatywne, niemniej jednak zalecane) i ściśle wg warunków i postanowień zawartych w SIWZ bez dokonywania w nim zmian przez Wykonawcę. W przypadku, gdy jakakolwiek część powyższych dokumentów nie dotyczy Wykonawcy wpisuje on „nie dotyczy’’. 

Załącznik nr 1 do IDW – FORMULARZ OFERTY	

pieczęć Wykonawcy		Zamawiający:
Gmina Stoszowice,
Stoszowice 97,
57-213 Stoszowice	

FORMULARZ OFERTY

Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu, udzielanym w trybie przetargu nieograniczonego znak RR.271.6.2014, dla zadania pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, za cenę:

netto: ______________________________________________________________ PLN
(słownie:___________________________________________________________________________)
należny podatek VAT: ______%, _______________________________________________ PLN
(słownie:___________________________________________________________________________)
Wartość ogółem brutto wynosi: __________________________________________ PLN
(słownie:_______________________________________________________________)	

1.	Oświadczamy, że: 
1)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie w terminie _____ tygodni od daty zawarcia umowy;
2)	na wykonane roboty i zastosowane materiały udzielamy gwarancji zgodnie z warunkami podanymi w SIWZ;
3)	akceptujemy warunki płatności;
4)	że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego;
5)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SIWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń;
6)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia;
7)	akceptujemy postanowienia umowy, w tym termin realizacji przedmiotu zamówienia podany przez Zamawiającego, ponadto zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, jeżeli zostanie wybrana nasza oferta,
8)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert, 
9)	roboty objęte zamówieniem wykonamy sami oraz/lub wykonanie następujących części zamówienia:
a)	______________________________________________________
b)	……………………………..
powierzymy następującym Podwykonawcom:
a)	______________________________________________________
b)	……………………………..
10)	wadium w kwocie 6 000 PLN (słownie: sześciu tysięcy złotych), zostało wniesione w dniu ______________ r. w formie/formach: _______________________________________.
2.	Oferta została złożona na ______ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr ___ do nr ___.
3.	Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania*:
* - Wykonawca usuwa niepotrzebne
Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)				
…				
4.	Wymagania dotyczące gwarancji:
1)	Wykonawca obejmie gwarancją całość przedmiotu zamówienia na okres (min. 5 10) ___ lat, licząc od daty odbioru bez zastrzeżeń całości zamówienia, tj. od daty podpisania protokołu bezusterkowego odbioru końcowego przedsięwzięcia i przekazania do eksploatacji.
2)	Reklamacje dotycząca stwierdzonych usterek i wad załatwiane będą z należytą starannością w terminie 14 dni od ich zgłoszenia.
3)	Okresy gwarancji udzielane przez Podwykonawców muszą odpowiadać, co najmniej okresowi udzielonemu przez Wykonawcę.
4)	Okresy gwarancji na urządzenia muszą odpowiadać co najmniej okresowi udzielanemu przez ich producentów i liczone będą również od daty odbioru bez zastrzeżeń całości zamówienia.
5)	Okresy gwarancji na wszystkie pozostałe elementy nie wychodzące w zakres opisany powyżej, a składające się na odbiór całości zamówienia, odpowiadają, co najmniej okresowi gwarancji udzielanemu przez „Wystawców Gwarancji” i Wykonawcę.
5.	Integralną część niniejszej oferty stanowią następujące dokumenty i załączniki*:
1)	Formularz rozliczeniowy - załącznik nr 1.1.
2)	Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu – załącznik nr 2.
3)	Wykaz wykonanych robót budowlanych – załącznik nr 4.
4)	Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia – załącznik nr 5.
5)	Oświadczenie o posiadaniu uprawnień - załącznik nr 6.
6)	Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia – załącznik nr 3.
7)	Oświadczenie o stosowaniu oczyszczalni ścieków legitymujących się pełnym raportem z badań zgodnym z normą PN-EN 12566-3 – załącznik nr 7.
8)	Zestawienie zastosowanych kompletnych fabrycznie nowych przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków zgodnych z normą PN-EN 12566-3 – załącznik nr 8.
9)	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej. – znacznik nr 9.
10)	Dowód wniesienia wadium.
11)	Pozostałe dokumenty wymagane w pkcie 8 oraz 13 IDW.

Nazwa i adres Wykonawcy: _______________________________________________________________
NIP: __________________________________________________________________________________
REGON: _______________________________________________________________________________
Adres do korespondencji: _________________________________________________________________
Strona internetowa Wykonawcy: ___________________________________________________________
Osoba Wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: ____________________________________________
numer telefonu: _________________________________________________________________________
numer faxu: ____________________________________________________________________________
e-mail: ________________________________________________________________________________	

Miejscowość, ______________, dn. _________________

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka
* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1.1 do IDW –	FORMULARZ ROZLICZENIOWY	

pieczęć Wykonawcy			
FORMULARZ ROZLICZENIOWY
na realizację zadania pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice” (RR.271.6.2014)
Tabela 1. Cześć formularza rozliczeniowego dotycząca wykonania opinii geotechnicznych
OPINIE GEOTECHNICZE	
Lp.	Opinie geotechniczne	Ilość
[szt.]	Cena jednostkowa (CJ) bez podatku VAT
[zł]	Cena razem (CR=CJ*Ilość)
bez podatku VAT 
[zł]	Cena razem (CRVAT=CR+VAT)
z podatkiem VAT
[zł]	
1	2	3	4	5	6	
1.	Opinia geotechniczna	33				

Tabela 2. Cześć projektowa i wykonawcza formularza rozliczeniowego
Lp.	Oczyszczalnia PBOŚ	Ilość
[szt.]	PROJEKTOWANIE	WYKONANIE 	
			Cena jednostkowa (CJ) bez podatku VAT
[zł]	Cena razem (CR=CJ*Ilość)
bez podatku VAT 
[zł]	Cena razem (CRVAT=CR+VAT)
z podatkiem VAT
[zł]	Cena jednostkowa (CJ) bez podatku VAT
[zł]	Cena razem (CR=CJ*Ilość)
bez podatku VAT 
[zł]	Cena razem (CRVAT=CR+VAT)
z podatkiem VAT
[zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 1 mieszkańca	1							
2.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 2 mieszkańców	4							
3.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 3 mieszkańców	4							
4.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 4 mieszkańców	6							
5.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 5 mieszkańców	2							
6.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 6 mieszkańców	4							
7.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 7 mieszkańców	2							

8.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 8 mieszkańców	4							
9.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 10 mieszkańców	1							
10.	Obsługująca gospodarstwo domowe i agroturystyczne do 12 osób	1							
11.	Obsługująca gospodarstwo domowe do 13 mieszkańców	1							
12.	Obsługująca gospodarstwo domowe i budynek mieszkalno-gospodarczy łącznie do 25 mieszkańców 	1							
13.	Obsługująca budynek użyteczności publicznej tj. świetlicę wiejską - do 150 osób i gospodarstwa domowe do 20 mieszkańców	1							
14.	Obsługująca budynek użyteczności publicznej tj. byłą Szkołę Podstawową proponowaną do zmiany sposobu użytkowania na budynek administracyjno-biurowy - do 30 osób wraz z salą gimnastyczną – do 15 osób, i gospodarstwa domowe łącznie do 3 mieszkańców	1							
15.	RAZEM	33		

(suma kwot z kolumny 5, wiersze od 1 do 14)	

(suma kwot z kolumny 6, wiersze od 1 do 14)		

(suma kwot z kolumny 8, wiersze od 1 do 14)	

(suma kwot z kolumny 9, wiersze od 1 do 14)	
16.			
(należy wpisać sumę kwot z kolumny 6, wiersz 15 i z kolumny 9, wiersz 15)	

Suma kwot z kolumny 5, wiersz 1 Tabeli nr 1 oraz kolumny 5 i 8, wiersz 15 Tabeli nr 2, stanowi kwotę do przeniesienia do zał. 1 do IDW – FORMULARZ OFERTY „netto:”
Suma kwot z kolumny 6, wiersza 1 Tabeli nr 1 oraz wiersza 16 Tabeli nr 2, stanowi kwotę do przeniesienia do zał. 1 do IDW – FORMULARZ OFERTY „wartość ogółem brutto wynosi:”

Miejscowość, ______________, dn. _________________

____________________________________
    podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka
Uwaga!
Wszystkie pozycje tabeli 1 i 2, winny być uzupełnione (z wyjątkiem pozycji wypełnionych kolorem czarnym – kol. 4 i 7, wiersz 15 tabeli nr 2). 
Cena jednostkowa (CJ) bez podatku VAT to cena elementu zamówienia dotyczącego pojedynczej PBOŚ.
Wszystkie niepodpisane strony formularza rozliczeniowego winny zostać zaparafowane.

Załącznik nr 2 do IDW –	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU	

pieczęć Wykonawcy			

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, stosownie do treści art. 44 w związku z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), oświadczam(y), że spełniam(y) warunki pozwalające na ubieganie się o udzielenie przedmiotowego zamówienia, dotyczące: posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; posiadania wiedzy i doświadczenia; dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia; sytuacji ekonomicznej i finansowej.
W załączeniu znajdują się dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu:
•	Wykaz robót budowlanych, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia, o którym mowa w pkt 7 ppkt 1.2, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentów potwierdzających, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone – wg załącznika nr 4 do IDW;
•	Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, o którym mowa w pkt 7 ppkt 1.3, w szczególności odpowiedzialnych za wykonanie opinii geotechnicznych, projektowanie i kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami – wg załącznika nr 5 do IDW.
•	Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli obowiązujące przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, o którym mowa w pkt 7 ppkt 1.3 – wg załącznika nr 6 do IDW.
•	Opłacona polisa, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, na kwotę minimum 300 000,00 zł, w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku dotyczącego sytuacji ekonomicznej i finansowej, o którym mowa w pkt 7 ppkt 1.4.
•	Informacja banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej potwierdzająca wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową Wykonawcy, na kwotę nie mniejszą niż 300 000,00 zł, wystawiona nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 3 do IDW –	OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA	

pieczęć Wykonawcy			

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, oświadczam(y), że brak jest podstaw do wykluczenia Nas z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia, na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.).

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 4 do IDW –	WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH	

pieczęć Wykonawcy			

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Niniejszy wykaz obejmuje roboty budowlane wykonanie w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, w tym co najmniej 1 zamówienia na roboty budowlane, w skład którego wchodziła budowa min. 30 przydomowych oczyszczalni ścieków spełniających wytyczne normy zharmonizowanej PN-EN 12566-3 (łącznie w ramach jednego zamówienia/kontraktu).

Tabela nr 1. WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
Lp.	Odbiorca 
(miejsce wykonania)	Przedmiot zamówienia/rodzaj robót	Data wykonania zamówienia
(rozpoczęcie-zakończenie)	Wartość zamówienia brutto
[zł]	Dowody dotyczące najważniejszych robót 
(nazwa dokumentu, nr strony oferty)	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1.						
2.						
3.						
4.						
….						
….						
….						

Niniejszy wykaz jest formą oświadczenia Wykonawcy, potwierdzającą spełnienie jednego z warunków udziału w postępowaniu.
Uwaga:	W przypadku, gdy wykonawca będzie korzystał z osób zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu, należy dołączyć do oferty pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (art. 26 ust. 2b Pzp).	

Załączniki:
•	Dowody dotyczące najważniejszych robót (wystawione przez odbiorcę robót), określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone – min. dowody dotyczące co najmniej 1 zamówienia na roboty budowlane, w skład którego wchodziła budowa min. 30 przydomowych oczyszczalni ścieków spełniających wytyczne normy zharmonizowanej PN-EN 12566-3 (łącznie w ramach jednego zamówienia/kontraktu), o których mowa w kolumnie 6 tabeli nr 1.

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 5 do IDW –	WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYC W WYKONANIU ZAMÓWIANIA	

pieczęć Wykonawcy			

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, przekazuję wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia:

Lp.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje zawodowe	Doświadczenie	Podstawa do dysponowania	
1.		kierownik budowy
				
2.		projektant
				
3.		elektryk
				
4.		geolog
				
….						
….						
….						

Niniejszy wykaz jest formą oświadczenia Wykonawcy, potwierdzającą spełnienie jednego z warunków udziału w postępowaniu.
Uwaga:	W przypadku, gdy wykonawca będzie korzystał z osób zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu, należy dołączyć do oferty pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (art. 26 ust. 2b Pzp).	

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 6 do IDW –	OŚWIADCZENIE, ŻE OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU ZAMÓWIENIA POSIADAJĄ WYMAGANE UPRAWNIENIA	

pieczęć Wykonawcy			

OŚWIADCZENIE, ŻE OSOBY, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA POSIADAJĄ WYMAGANE UPRAWNIENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2013, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, oświadczam(y), że wymienione osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia tj.
1.	____________________________________________________________ (kierownik budowy)
(podać imię i nazwisko oraz nr uprawnień)
2.	____________________________________________________________ (projektant)
(podać imię i nazwisko oraz nr uprawnień)
3.	____________________________________________________________ (elektryk)
(podać imię i nazwisko oraz nr uprawnień)
4.	____________________________________________________________ (geolog)
(podać imię i nazwisko oraz nr uprawnień)
5.	……………………………………

posiada/ją/ wymagane w pkt 7 pkcie 1.3 IDW uprawnienia.
Oświadczam(my), że w przypadku wyboru oferty, bezpośrednio przed podpisaniem umowy przedłożę(my) stosowne i aktualne dokumenty potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień w postaci oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem, przez Wykonawcę lub przez podmioty, których dotyczą te dokumenty (dokumenty te można załączyć również do oferty).

Uwaga:	W przypadku, gdy wykonawca będzie korzystał z osób zdolnych do wykonania zamówienia innego podmiotu, należy dołączyć do oferty pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (art. 26 ust. 2b Pzp).	

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 7 do IDW –	OŚWIADCZENIE, ŻE ZASTOSOWANE PRZYDOMOWE BIOLOGICZNE OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW LEGITYMOWAĆ SIĘ BĘDĄ DOKUMENTEM WYSTAWIONYM PRZEZ NOTYFIKOWANE PRZEZ KOMISJĘ EUROPEJSKĄ LABORATORIUM, POTWIERDZAJĄCYM ZGODNOŚĆ ZE ZHARMONIZOWANĄ NORMĄ EUROPEJSKĄ PN-EN12566-3 	

pieczęć Wykonawcy			

OŚWIADCZENIE O ZASTOSOWANIU OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW LEGITYMUJĄCYCH SIĘ DOKUMENTEM POTWIERDZAJĄCYM ZGODNOŚĆ Z NORMĄ PN-EN12566-3 WYDANYM PRZEZ LABORATORIUM NOTYFIKOWANE PRZEZ KOMISJĘ EUROPEJSKĄ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, oświadczam(y), że oferowane przydomowe biologiczne oczyszczalnie ścieków są kompletnymi fabrycznie nowymi produktami, które jako całość podlegały badaniom na zgodność z normą PN-EN 12566-3, co potwierdza załączony do naszej oferty pełny raport z badań wystawiony przez laboratorium notyfikowane przez Komisję Europejską:

nazwa laboratorium: ________________________________________________________________
adres: ____________________________________________________________________________
kraj: _____________________________________________________________________________

Załączniki:
•	Pełny raport badań PBOŚ potwierdzający zgodność produktu z normą PN-EN 12566-3, wystawiony przez laboratorium notyfikowane przez Komisję Europejską, znajdujące się na liście dostępnej pod adresem: http://ec.europa.eu/enterprise/newapproach/nando/index.cfm?fuseaction=directive.notifiedbody&dir_id=33, wydany dla konkretnego typoszeregu urządzeń. 
•	Wykaz typów PBOŚ w ramach typoszeregu, dla którego sporządzono pełny raport badań PBOŚ j/w.

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 8 do IDW –	ZESTAWIENIE PRZYDOMOWYCH BIOLOGICZNYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW ZGODNYCH Z NORMĄ PN-EN12566-3, JAKIE ZOSTAJĄ ZAMONTOWANE WE WSKAZANYCH LOKALIZACJACH W TRAKCIE REALIZACJI NINIEJSZEGO ZAMÓWIANIA	

pieczęć Wykonawcy			

ZESTAWIENIE ZASTOSOWANYCH KOMPLETNYCH FABRYCZNIE NOWYCH PRZYDOMOWYCH BIOLOGICZNYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW ZGODNYCH Z NORMĄ PN-EN 12566-3

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, przekazuję zestawienie zastosowanych kompletnych fabrycznie nowych przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków zgodnych z normą PN-EN 12566-3.

Lp.	Numer geodezyjny działki, obręb	Liczba osób (RLM), które będą korzystać z PBOŚ – wg zestawienia zawartego w programie funkcjonalno-użytkowym	Typ zastosowanej PBOŚ (nazwa / nr katalogowy nadany przez producenta PBOŚ)	Nominalna wydajność zastosowanej PBOŚ
[RLM]	
				od	do	
1.						
2.						
3.						
….						
….						
….						

Załączniki:
•	Opis proponowanych do zastosowania przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków wykazanych w załączniku nr 8 do oferty, zawierający w szczególności schemat technologii obiegu ścieków oraz opis elementów oczyszczalni z jednoznacznym wskazaniem elementu połączenia złoża biologicznego i osadu czynnego, o której mowa w Tomie III - PFU niniejszej SIWZ.
•	Opis rozwiązań równoważnych (jeżeli Wykonawca przewiduje ich zastosowanie).
•	Deklaracja zgodności/ właściwości użytkowych osadnika gnilnego ze zharmonizowana normą PN-EN 12566-1 lub PN-EN 12566-4 – jeżeli Wykonawca przewiduje zastosowanie wydzielonych osadników gnilnych w przypadkach przewidzianych w SIWZ.

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 9 do IDW –	LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ/ INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ	

pieczęć Wykonawcy			

LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 
1.	____________________________________________________________
2.	____________________________________________________________
3.	____________________________________________________________
4.	____________________________________________________________
5.	…………………………………………

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, informuję, że nie należę do grupy kapitałowej

Miejscowość, ______________, dn. _________________ 

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka

Załącznik nr 10 do IDW –	OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA	

pieczęć Wykonawcy			

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego znak RR.271.6.2014, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, dla zadnia pn: „Budowa przydomowych oczyszczalni ścieków (PBOŚ) II w Gminie Stoszowice”, oświadczam(y), że w przypadku udzielenia nam zamówienia dla wspomnianego zadania, zamierzamy zawrzeć umowę o współpracy w celu realizacji niniejszego zamówienia. Pozostaniemy związani tą umową przez okres niezbędny dla realizacji zmówienia, nie krócej jednak, niż okres przewidziany umową z Zamawiającym, łącznie z okresem zgłaszania wad. Będziemy solidarne odpowiadać za zgodną z warunkami umowy zawartej z Zamawiającym, realizację zamówienia. 
Wspólnie ustanawiamy Lidera firmę ______________________________, który będzie w naszym imieniu występował we wszystkich sprawach związanych z realizacją przedmiotu zamówienia. Ponadto ustanawiamy ______________________________________, jako pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie niniejszego zamówienia.
Jeżeli Nasza oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą, przed podpisaniem umowy o realizację zamówienia, przedstawimy Zamawiającemu stosowną umowę regulującą współpracę grupy Wykonawców występujących wspólnie. 
Poniżej przedstawiam informację o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia:

	Nazwa	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania	Adres	Telefon	Podpis /Podpisy osób prawnie upoważnionych przedstawicieli każdego z partnerów	
Lider						
Partner 1						
Partner 2						
Partner 3						
…						

Miejscowość, ______________, dn. _________________

____________________________________
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy oraz pieczątka